血压测量是高血压诊断和治疗的基础。血压测量不准确可导致过度诊断和不必要的治疗,或诊断与治疗不足使心血管疾病风险升高。家庭血压监测能够及时发现血压变化,识别白大衣高血压和发现隐蔽性高血压,有利于医生根据病情需要调整用药方案、改善治疗效果。近年国内外高血压指南强烈推荐进行家庭血压监测。家庭血压监测的条件选择经过准确性验证的上臂式全自动示波法电子血压计。根据上臂周径选择大小合适的袖带:大多数人适用标准袖带(臂围<32 cm),臂围较大者(≥32cm)使用大袖带,儿童、青少年或其他上臂过细者应选择小袖带。在靠背椅上坐位休息至少5分钟后开始测量,将捆绑袖带的前臂放在桌子上,上臂中点与心脏处于同一水平,双腿放松、双脚落地。也可选择沙发等更舒适的落座条件,但应确保捆绑袖带的上臂中点与心脏处于同一水平。其他注意事项:保持房间安静,温度舒适;测量前30分钟避免吸烟、饮酒或喝咖啡、进食和运动;测量时裸露上臂(或隔薄衣,袖子不要卷起),避免交谈。在心律失常、尤其是心房颤动患者中,电子血压计测值可能不准确。 家庭血压监测的时间与频率建议早晚测量血压2~3次、间隔1分钟,取平均值(后2个读数平均值)。记录测量日期与时间、收缩压、舒张压和脉搏。早上血压测量应于起床后1小时内、服降压药和早餐前进行。晚间血压可在饭前测量,晚饭时间较早者可于上床睡觉前测量。不论早上或是晚上,测量血压前均应排空膀胱。为提高家庭血压监测的质量,最好记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。初诊、治疗早期或血压尚未达标者,就诊前连续测量7天(至少3天);血压控制良好者,每周(至少每月)测量1-2天。建议没有高血压的家庭成员也定期测量血压,每年至少1次;如果未达到高血压的诊断标准,但偏高(130~134/80~84 mmHg),则应增加血压测量次数(每月至少1次)。家庭血压的诊断与疗效判断标准家庭血压的平均值≥135/85 mmHg时,可以诊断高血压或血压尚未控制。如诊室血压≥140/90 mmHg而家庭血压<135/85 mmHg时,可诊断为“白大衣高血压”或“白大衣性未控制高血压”;当诊室血压<140/90 mmHg而家庭血压≥135/85 mmHg时,可诊断为“隐蔽性高血压”或“隐蔽性未控制高血压”。家庭血压监测的意义提高高血压的知晓率:可以早期发现血压升高,及时诊断和治疗高血压,预防心脑血管并发症的发生。提高高血压诊断的准确性:可以更全面、准确地反映个人日常生活状态下的血压水平,有效识别“白大衣高血压”或“白大衣性未控制高血压”,并发现“隐蔽性高血压”或“隐蔽性未控制高血压”。此外,还有利于评估清晨和晚间血压,如果清晨血压或晚间血压升高,可诊断为清晨高血压或晚间高血压。在接受降压治疗的患者中,可判断清晨血压和晚间血压是否得到有效控制。提高降压治疗的达标率:可以及时发现血压控制不良,为调整降压药使用方案提供依据,改善治疗效果。
高血压患者通常需要服用降压药物治疗,但生活方式对血压控制也具有重要影响。通过强化生活方式干预,可延迟、减少、甚至避免对降压药物的需求。 1、健康饮食多吃全谷类、蔬菜、水果和低脂乳制品的食物,少吃富含饱和脂肪及胆固醇的食物,有助于降低高血压患者的血压(11mmHg)。摄入钾有助于减轻钠对血压的影响。建议通过食物而非补充剂来增加钾摄入。2、减少钠盐摄入钠盐摄入对血压的影响因人而异,减少饮食中的钠含量可降低血压5-6 mmHg。我国每人每日的食盐摄入量应<6g。通过以下方法可减少钠盐摄入:阅读食品标签,尽可能选择低钠食物、饮料。少吃腌制或加工食品。天然食物一般含钠较少,大多数钠是在加工过程中添加的。如不能适应大幅度降低饮食中的钠含量,可逐渐减少,味觉会随着时间慢慢调整。可通过香草或香料来增加食物的口感。3、减轻体重、控制腰围高血压发病风险常随体重增加而增加,超重和肥胖是高血压的重要危险因素。肥胖还可引起睡眠呼吸暂停(睡眠呼吸暂停综合征),从而进一步升高血压。减重是控制血压最有效的生活方式改变之一。超重或肥胖者,即使少量减重也有助于降压。通常每减轻1kg,血压可降低1mmHg左右。建议将体重指数(BMI=体重/身高的平方)控制在24kg/m2以下。腰围增大同样可增加高血压风险。除减重外,还应注意腰围,建议控制在90cm(男)或85cm(女)以下。4、坚持运动规律的运动(每周150分钟或大部分天数30分钟左右)可使血压降低5-8mmHg。坚持很重要,停止运动后,血压可再次升高。血压偏高(正常高值)者,坚持运动可以延缓或避免进展为高血压。高血压患者进行规律的运动有助于血压达到更安全的水平。散步、慢跑、骑自行车、游泳或跳舞等有氧运动可以降低血压。间歇性高强度运动(短时间高强度运动与恢复期低强度运动交替)也有助于降压。此外,力量训练也可助降压,建议每周至少进行两天的力量训练。5、限制饮酒或戒酒高血压患者应限制饮酒,最好戒酒。过量饮酒(男性>40g,女性>20g)不利于血压控制、且可降低药物疗效,而限制饮酒与血压下降显著相关。饮酒还可增加高血压患者发生心房颤动的风险。即使少量饮酒者,限制饮酒也能改善心血管健康、降低心血管疾病风险。6、戒烟吸烟后患者血压通常会短暂升高。戒烟有助于血压恢复正常,减少心血管疾病风险,并且改善全身健康状况、延长寿命。7、减少咖啡因摄入不经常摄入咖啡因者,咖啡因摄入可使血压升高10mmHg;但其对经常摄入咖啡因者的血压影响较小。尚未明确咖啡因对血压的长期影响,但其可能使血压轻微升高。为了明确咖啡因对个体血压的影响,可在咖啡因摄入前测量血压、摄入后30分钟再次测量血压,如果血压升高5-10mmHg,表明患者对咖啡因较敏感,建议少摄入、甚至不摄入含有咖啡因的食物/饮品。8、缓解压力长期压力或可导致血压升高。工作、家庭、经济状况或疾病等都可能成为压力的来源,一旦明确压力来源,应考虑消除或减轻压力。9、家庭自测血压,定期复诊家庭自测血压有助于了解血压控制情况,掌握治疗效果。定期复诊是良好控制血压的关键,医生可根据需要调整治疗方案,并及时发现可能存在的并发症或伴发病。
什么是隐蔽性高血压?隐蔽性高血压(Masked hypertension)亦称隐匿性高血压,与白大衣高血压相反,是血压异常变化的另一种特殊类型。隐蔽性高血压主要表现为:诊室血压正常(<140/90 mmHg)、诊室外血压升高(家庭自测血压135/85mmHg或24小时动态血压:平均130/80mmHg,白天平均135/85mmHg,夜间平均120/70mmHg)。如果已经接受降压药物治疗的患者出现上述血压表现,则称为隐蔽性未控制高血压。研究显示,在未经治疗的高血压患者中,隐蔽性高血压的发生率约为8-20%,在接受降压药物治疗的患者中则可高达40%。隐蔽性高血压有哪些危害?隐蔽性高血压是高血压的前期阶段,可以发展为持续性高血压。研究显示:大约3/4的隐蔽性高血压患者在随访11年后进展为持续性高血压,隐蔽性高血压进展为持续性高血压的风险是正常血压者的4倍。更重要的是,隐蔽性高血压患者心、脑、肾等靶器官损害及心血管疾病事件风险显著增加,而由于诊室内血压正常的特点,隐蔽性高血压容易漏诊,得不到足够的重视和治疗,从而使高血压持续对靶器官造成损害,患者的心血管死亡风险更高。隐蔽性未控制高血压还可影响降压疗效评估的准确性,有研究发现:接受药物治疗且诊室血压已达标患者中,30%-50%的患者动态血压仍高于目标值。怎样发现隐蔽性高血压?应提高对隐蔽性高血压的认识。对于心血管疾病高危人群,如:男性、超重或肥胖、吸烟、血糖/血脂代谢异常或有心血管疾病家族史等,建议增加诊室外血压测量以提高隐蔽性高血压的检出率。已有动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中、糖尿病和慢性肾脏病的患者应注意家庭自测血压。诊室血压正常(或正常高值)但已出现心、脑、肾等靶器官损害,而无其他明显心血管疾病危险因素者,需要进行诊室外血压测量以筛查隐蔽性高血压。对于父母高血压发病年龄较早且生活方式不健康的男性,特别是诊所血压已在正常高值时,更应该警惕隐蔽性高血压。如何管控隐蔽性高血压?隐蔽性高血压和隐蔽性未控制高血压患者均具有较高的心脑血管疾病风险。推荐对于此类患者完善相关检查,全面评估靶器官损害和整体心血管疾病风险,及早进行适当的生活方式干预,并根据病情及时启动或强化降压药物治疗,避免其进展为持续性高血压,从而最大程度地降低心、脑、肾等靶器官损害及心血管事件风险。
血压测量是心血管检查的常规项目。根据血压测量地点不同,分为诊室血压和诊室外血压。诊室外血压包括家庭自测血压和24小时动态血压监测。通过诊室和诊室外血压测量可以区分4种类型的血压状态:(1)正常血压:诊室血压<140/90mmHg、家庭自测血压<135/85 mmHg(24小时动态血压标准本文不详述);(2)持续性高血压:诊室血压≥140/90mmHg、家庭自测血压≥135/85mmHg,即通常所说的高血压;(3)白大衣高血压:诊室血压≥140/90mmHg、家庭自测血压<135/85 mmHg;(4)隐匿性高血压:诊室血压<140/90mmHg、家庭自测血压≥135/85 mmHg。 白大衣高血压是指未经降压治疗的人群,诊室血压升高、诊室外血压正常,是血压异常变化的一种特殊类型,因医务人员的工作服是白色而命名。 白大衣高血压需与白大衣效应区别,后者指医务人员在场时受检者血压升高的现象,可发生在正常人群、白大衣高血压患者、持续性高血压患者,甚至孕妇、糖尿病患者中。值得注意的是,有白大衣效应并不意味着一定是白大衣高血压。 白大衣高血压在高血压人群中较常见,发生机制尚未明确,但有以下倾向性:女性发生率明显高于男性,老年人尤其高发;患者常存在血脂、血糖等代谢紊乱,提示代谢性因素是白大衣高血压的原因之一;白大衣高血压与心理因素有关系,常见于对医疗环境高度紧张或自主神经功能紊乱的患者,反映患者在生活中易受压力、情绪、外界环境的影响,见到医生时精神紧张,心跳加快、外周血管收缩,从而导致血压升高。 既往认为白大衣高血压是良性现象。近年研究显示,与正常血压人群相比,白大衣高血压患者更容易发展为持续性高血压。约半数白大衣高血压患者11年后进展为持续性高血压,白大衣高血压进展为持续性高血压的风险是正常血压者的3倍,提示白大衣高血压是高血压的前期阶段。更重要的是,白大衣高血压患者靶器官损害和心血管事件风险显著增加,并可能从积极的生活方式干预中获益。白大衣高血压是否需要治疗及何时启动治疗,需要临床医生评估患者的整体心血管风险,例如:吸烟、超重或肥胖、血脂异常、高血糖或糖耐量异常、代谢综合征以及心、脑、肾等靶器官损害。 对于无危险因素的白大衣高血压患者,暂不予药物治疗,而是进行健康教育、生活方式干预,例如:低盐低脂饮食、控制或减轻体重、适当运动、戒烟限酒、改善睡眠、减轻精神压力、保持心理平衡,并做好定期随访,避免其发展为持续性高血压。对于合并代谢紊乱等危险因素的患者,需针对相应的危险因素进行药物治疗,纠正血脂、血糖异常。对于合并靶器官损害的患者,在生活方式干预和血压监测基础上,给予相应药物治疗,包括降压、保护靶器官功能等方面的药物治疗,从而减少心血管疾病的风险。